車検見積フォーム

各車検センターにおいてキャンペーンを実施している場合、割引などの優待を受けられることがありますので詳しくは、ご希望の車検センターにお問い合わせください。チャレンジグループホームページより車検のご予約頂きました方の中から、毎月１名様に３万円分の商品券をプレゼントしております。前回の当選者はこちら

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見積依頼の店舗

ご利用店舗名 福井中央車検センター
会社名 （資）高澤自動車製作所
住所 福井県福井市宝永2丁目2-26

基本情報

お客様氏名 ※

フリガナ ※

郵便番号

住所

メールアドレス ※

メールアドレス（確認） ※

電話番号（緊急連絡先） ※

FAX番号 ※

性別
年齢

車検実施希望日

年 月 日

見積書発行方法

車検証情報

自動車登録番号 ※ 車台番号 ※ 初年度検査年月 ※ 車名 ※

年 月

用途 ※ 自家用・事業用 ※ 車両重量 ※ 車両総重量 ※ 型式指定番号 ※ 類別区分番号 ※

kg

kg

車高（170cm未満） ※ 現在の走行距離 ※ タイヤ溝（規定の溝の深さが） ※ ライト・指示器（ヒビ・割れ） ※ フロントガラス（ヒビ・ワレ） ※

km

使用者の氏名または名称 使用者の住所 有効期間の満了する日

年 月 日

*
所有者と使用者が同じ場合は、使用者のみご記入下さい
*
「型式指定番号」「類別区分番号」が無い場合は0を記入してください。
*
タイヤ溝の規定：乗用車1.6mm以上

その他情報

故障・改造箇所
故障・改造箇所、その他
気になる事があればご記入ください