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割引などの優待を受けられることがありますので
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チャレンジグループホームページより車検のご予約頂きました方の中から、
毎月１名様に
３万円分の商品券
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前回の当選者はこちら
ご利用店舗名
矢野車検センター
会社名
オートサロン広島
住 所
広島市安芸区矢野西1丁目35-11
ご予約第１希望日
※
年
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29
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日
午前
午後
時頃
ご予約第２希望日
※
年
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29
30
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日
午前
午後
時頃
お客様氏名
※
お客様住所
※
メールアドレス
※
半角入力
電話番号
※
-
-
携帯番号
自動車登録番号
※
例：大阪-500-あ-1234
登録年月日
年
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日
初度登録(検査)
年月(年)
※
昭和
平成
年
1
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11
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月
自動車の種別
※
選択してください
軽自動車
小型自動車
普通自動車
生産国
※
国産車
輸入車
自家用・事業用別
※
自家用
事業用
車名
※
例：トヨタ カローラ
自賠責保険証券
有
無
自賠責満期日
平成
年
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日
車両重量
※
kg
車両総重量
※
kg
車台番号
※
（例：AE110-007789）
走行距離
km
長さ／幅／高さ
長さ：
cm 幅：
cm 高さ
※
：
cm
総排気量（定格出力）
燃料の種類
ガソリン
軽油
型式指定番号
※
類別区分番号
※
使用者氏名（名称）
使用者住所
有効期限満了日
※
平成
年
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日
故障・改造箇所
有
無
3万円商品券応募
する
しない
性別
※
男性
女性
年齢
※
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
その他気になる事が
あればご記入ください
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