★ 当車検センターにおける「C-UP車検」は初回車検で
走行距離25,000km以内のお車に限らせていただきます。
詳しくは、当車検センターまでお問い合わせください

チャレンジグループホームページより車検のご予約頂きました方の中から、
毎月１名様に３万円分の商品券をプレゼントしております。前回の当選者はこちら

ご利用店舗名 くわな四日市車検センター
会社名 共和モータース
住　所 三重郡川越町豊田一色133番地２

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お客様氏名 ※
フリガナ ※
性　別 ※ 男性　女性
年齢 ※
郵便番号 -
お客様住所 ※
電話番号 ※ --
緊急連絡先 ※ ： （例：会社：0123-45-6789　または携帯番号）
メールアドレス ※  半角入力
車検実施希望日 ※   月  日 時頃
見積書発行方法 ※ メール　FAX
FAX番号 --

自動車登録番号 ※  （例：大阪-500-あ-1234）
車台番号 ※  （例：AE110-007789）
初度登録（検査）年月(年） ※ 年  月
車名 ※  例：トヨタ　カローラ
用途 ※ 乗用　貨物　特殊用途
自家用・事業用別 ※ 自家用　事業用
車両重量 ※  kg
車両総重量 ※  kg
型式指定番号 ※  
類別区分番号 ※  
車高 ※ 170cm未満ですか？　はい　いいえ
現在の走行距離 ※  km
タイヤ溝 ※ 規定の溝の深さが　ある　ない　わからない
（タイヤ溝の規定：乗用車1.6mm以上）
ライト・指示器 ※ ヒビ・ワレが　ある　ない　わからない
フロントガラス ※ ヒビ・ワレが　ある　ない　わからない
使用者氏名（名称） 
使用者住所 
有効期限満了日 ※ 平成年  月  日
故障・改造箇所 有　無
3万円商品券応募 する　しない
その他気になる事が
あればご記入ください

 

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