ご利用店舗名
車検センター児島
会社名
児島オート（株）
住 所
倉敷市児島小川6-2-14
※
は必須入力です
お客様氏名
※
フリガナ
※
性 別
※
男性
女性
年齢
※
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
郵便番号
-
お客様住所
※
電話番号
※
-
-
緊急連絡先
※
：
（例：会社：0123-45-6789 または携帯番号）
メールアドレス
※
半角入力
車検実施希望日
※
平成20年
平成21年
平成22年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
月
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2
3
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5
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26
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28
29
30
31
日
午前
午後
時頃
見積書発行方法
※
メール
FAX
FAX番号
-
-
自動車登録番号
※
（例：大阪-500-あ-1234）
車台番号
※
（例：AE110-007789）
初度登録（検査）年月(年）
※
昭和
平成
年
1
2
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5
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8
9
10
11
12
月
車名
※
例：トヨタ カローラ
用途
※
乗用
貨物
特殊用途
自家用・事業用別
※
自家用
事業用
車両重量
※
kg
車両総重量
※
kg
型式指定番号
※
類別区分番号
※
車高
※
170cm未満ですか？
はい
いいえ
現在の走行距離
※
km
タイヤ溝
※
規定の溝の深さが
ある
ない
わからない
（タイヤ溝の規定：乗用車1.6mm以上）
ライト・指示器
※
ヒビ・ワレが
ある
ない
わからない
フロントガラス
※
ヒビ・ワレが
ある
ない
わからない
使用者氏名（名称）
使用者住所
有効期限満了日
※
平成
年
1
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月
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31
日
故障・改造箇所
有
無
3万円商品券応募
する
しない
その他気になる事が
あればご記入ください
※「やりなおす」をクリックすると入力された内容は全て削除されます
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