チャレンジ車検 ご予約フォーム(軽自動車以外の場合)

各車検センターにおいてキャンペーンを実施している場合、
割引などの優待を受けられることがありますので詳しくは、ご希望の車検センターにお問い合わせください。

チャレンジグループホームページより車検のご予約頂きました方の中から、
毎月1名様に3万円分の商品券をプレゼントしております。前回の当選者はこちら

」は必須項目となります。

●店舗情報

ご利用店舗名くわな四日市車検センター
会社名共和モータース
住所三重郡川越町豊田一色133番地2

●基本情報

ご予約第1希望日 平成
ご予約第2希望日 平成
お客様氏名
お客様住所
メールアドレス
電話番号
携帯番号
性別
年齢

●車検証情報

車両番号 交付
年月日
初年度検査年月 自動車の種別 用途 自家用・
事業用
車体の形状

例:大阪500あ1234

 
車名 乗車定員 最大積載量 車両重量 車両総重量

例:プリウス

kg kg
車台番号 長さ 高さ 前前軸重 前後軸重 後前軸重 後後軸重

例:ZVW30-0000000

cm cm cm
型式 原動機の型式 総排気量又
は○○出力
燃料の種類 型式指定番号 類別区分番号
所有者の氏名または名称
所有者の住所
使用者の氏名または名称
使用者の住所
使用の本拠の位置
有効期間の満了する日 平成
走行距離 km

※所有者と使用者が同じ場合は、使用者のみご記入下さい
「型式指定番号」「類別区分番号」が無い場合は0を記入してください。

●その他の情報

故障・改造箇所
故障・改造箇所、その他気になる事があれば
ご記入ください
新規申込
3万円商品券応募

※ご相談、ご質問等は各車検センターにお問合わせ下さい