チャレンジ車検 見積依頼

各車検センターにおいてキャンペーンを実施している場合、
割引などの優待を受けられることがありますので詳しくは、ご希望の車検センターにお問い合わせください。

チャレンジグループホームページより車検のご予約頂きました方の中から、
毎月1名様に3万円分の商品券をプレゼントしております。前回の当選者はこちら

」は必須項目となります。
カタカナは全角でご記入下さい。

●店舗情報

ご利用店舗名くわな四日市車検センター
会社名共和モータース
住所三重郡川越町豊田一色133番地2

●基本情報

お客様氏名
フリガナ(全角/スペース不要)
性別
年齢
郵便番号
お客様住所
電話番号
緊急連絡先
メールアドレス
車検実施希望日
見積書発行方法
FAX番号

●車検証情報

自動車登録番号

例:大阪500あ1234

車台番号

例:AE110-007789

初年度検査年月
車名

例:トヨタ カローラ

用途
自家用・事業用別
車両重量 kg
車両総重量 kg
型式指定番号
類別区分番号
車高 170cm未満ですか?:
現在の走行距離 km
タイヤ溝 規定の溝の深さが:

※タイヤ溝の規定:乗用車1.6mm以上

ライト・指示器 ヒビ・ワレが:
フロントガラス ヒビ・ワレが:
使用者の氏名または名称
使用者の住所
有効期間の満了する日

※所有者と使用者が同じ場合は、使用者のみご記入下さい
「型式指定番号」「類別区分番号」が無い場合は0を記入してください。

●その他の情報

故障・改造箇所
故障・改造箇所、その他気になる事があれば
ご記入ください

※ご相談、ご質問等は各車検センターにお問合わせ下さい

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